ეპილეფსიური ენცეფალოპათიის მეტაბოლური მიზეზები (ნაწილი 1)

Joe Yuezhou Yu and Phillip L. Pearl
Department of Neurology, Children’s National Medical Center, 111 Michigan Avnue, Washington, DC 20010, USA Correspondence should be addressed to Phillip L. Pearl; ppearl@childrensnational.org
Received 22 February 2013; Accepted 16 April 2013 Academic Editor: Giangennaro Coppola
Copyright © 2013 J. Y. Yu and P. L. Pearl.
This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
ეპილეფსია შეიძლება გამოწვეული იყოს თანდაყოლილი მეტაბოლური დაავადებებით. მეტაბოლური ეპილეფსია შეიძლება გამოვლინდეს სხვადასხვა ფენოტიპით: ახალშობილთა რეფრაქტორული გულყრები, ადრეული მიოკლონური ენცეფალოპათია, ადრეული ინფანტილური ეპილეფსიური ენცეფალოპათია, ეპილეფსიური სპაზმი, გენერალიზებული ეპილეფსიები.
გამომდინარე აქედან, ეპილეფსიური ენცეფალოპათიების დიფერენციალური დიაგნოსტიკისას თანდაყოლილი მეტაბოლური დაავადებების შესაძლო არსებობა არ უნდა დავივიწყოთ. ზოგი მეტაბოლური დაავადების მკურნალობა შესაძლებელია და ამიტომ, დროულ დიაგნოსტიკას და შესაბამისად, დროული ჩარევას ბევრად უფრო კეთილსაიმედო პროგნოზი შეიძლება ჰქონდეს.
ამ ნაწილში მიმოვიხილავთ იმ თანდაყოლილ მეტაბოლურ დაავადებებს (ამინომჟავებისა და ორგანული მჟავების დაავადებები), რომლებიც იწვევს ნევროლოგიურ გამოვლინებებს, განხილული იქნება დაავადებების მნიშვნელოვანი კლინიკური ნიშნები, ელექტროფიზიოლოგიური და ნეირორადიოლოგიური მახასიათებლები, ბიოქიმიური მაჩვენებლები და მკურნალობის შესაძლო ვარიანტები.
- ამინომჟავებისა და ორგანული მჟავების დაავადებები:
ამინოაციდოპათიები და ორგანული აციდემიები ამინომჟავების ან ცხიმოვანი მჟავების კატაბოლიზმში მონაწილე ფერმენტთა შესაძლო სტრუქტურული დარღვევის გამო ტოქსიკური შუალედური პროდუქტების დაგროვების შედეგად ვითარდება. ძირითადად ვლინდება გულყრებით და კოგნიტური, ქცევითი ან მოტორული დარღვევებით, ზოგ შემთხვევაში, ეპილეფსიური ენცეფალოპათიით. გულყრის ტიპები და ეეგ მახასიათებლები სხვადასხვააა სხვადასხვა დაავადების შემთხვევაში, მაგრამ მაინც დომინირებს მიოკლონური ეპილეფსიური გულყრები და ძირითადი ეეგ მახასიათებელი – ფონური აქტივობის შენელება. უფრო მეტად სპეციფიური ეეგ ნიშნებია ჩაქრობა-აღმოცენების ფენომენი, ჰიფსარითმია და გენერალიზებული პიკი-ნელი ტალღა განტვირთვები.
- მეთილმალონური აციდემია და კობალამინის ნაკლებობა. მეთილმალონის მჟავას მომატება შეიძლება განპირობებული იყოს B12 ვიტამინის ცვლაში ჩართული ფერმენტების და კოფაქტორების (მეთილმალონილ CoA მუტაზა, ადენოზილკობალამინი) მეტაბოლიზმის დარღვევით. ამ დარღვევებთან ასოცირებულია ადრეული მიოკლონური ენცეფალოპათია, ისევე როგორც სხვა ეპილეფსიები და ეპილეფსიური ენცეფალოპათიები. კობალამინის მეტაბოლიზმის დარღვევით გამოწვეული ყველაზე ხშირი მეთილმალონური აციდემია არის კობალამინ C-ს დეფიციტი, რომელიც ჩვილობის ან ადრეული ბავშვობის პერიოდში შეიძლება გამოვლინდეს გულყრებით და პროგრესირებადი ენცეფალოპათიით. აღწერილია ეპილეფსიური სტატუსის განვითარების შემთხვევებიც. ეფექტურია ჰიდროქსიკობალამინით მკურნალობა, დაავადების მქონე ოჯახებში პრენატალურად ჰიდროქსიკობალამინის მიღებაც. დაგვიანებული დიაგნოზის შემთხვევაში ნევროლოგიური დაზიანებების უკუგანვითარება შეიძლება ვერ მოხერხდეს.
- პროპიონული აციდემია განპირობებულია ფერმენტ პროპიონილ-CoA კარბოქსილაზას დეფექტით. დაავადება ძირითადად გამოვლინდება ლეთარგიით, ღებინებით, მეტაბოლური აციდოზით და ზოგჯერ ჰიპერამონემიით. ჩვილობის ასაკში დაავადება შეიძლება გამოვლინდეს ძალიან მძიმედ- ეპილეფსიური სპაზმებით და ჰიფსარითმიით. ჩვილობის და ადრეული ბავშვობის პერიოდში დაავადებას ახასიათებს მიოკლონური და გენერალიზებული გულყრები, რაც მოზრდილ ასაკში ჩვეულებრივ გადაიზრდება გენერალიზებულ და აბსანს გულყრებში.
- ეთილმალონური აციდემია. ეთილმალონურ ენცეფალოპათიას ჩვილობის და ადრეული ბავშვობის ასაკში ლეტალური გამოსავალი აქვს. ვლინდება მძიმედ: გულყრებით, თავის ტვინის სტრუქტურული მალფორმაციებით, ნეიროგანვითარების რეგრესით, პირამიდული და ექსტრაპირამიდული სიმპტომებით, ქრონიკული დიარეით და დერმატოლოგიური ნიშნებით (პეტექიები და აკროციანოზი). თავის ტვინის მრტ კვლევით ვლინდება ფრონტოტემპორული ატროფია, სუბარაქნოიდული სივრცეების გაფართოება, T2 რეჟიმში ჰიპერინტენსიური ბაზალური განგლიები. ეეგ დროთა განმავლობაში უარესდება – ვლინდება მულტიფოკალური პიკი-ნელი ტალღა აქტივობა და ფონური აქტივობის დეზორგანიზაცია.
- 3-ჰიდროქსი-3-მეთილგლუტარული აციდემია. უმკურნალებელ შემთხვევაში ფერმენტ 3-ჰიდროქსი-3-მეთილგლუტარილ CoA ლიაზას დეფიციტი (რომელიც 3-ჰიდროქსი-3-მეთილგლუტარილ CoA-ს გარდაქმნის აცეტილ CoA-დ და აცეტოაცეტატად) იწვევს მეტაბოლურ აციდოზს, არ წარმოიქმნება კეტონური სხეულები, ვითარდება ლაქტატ-აციტოდი, ჰიპოგლიკემია, ჰეპატომეგალია და ლეთარგია, რომელიც შეიძლება პროგესირდეს კომამდე და გამოიწვიოს სიკვდილი. გულყრების განვითარება, როგორც წესი, დაკავშირებულია ლაქტატ-აციდოზთან ან ჰიპოგლიკემიასთან. ეეგ-ზე ვლინდება მულტიფოკალური პიკი-ნელი ტალღა განტვირთვები.
- გლუტარული აციდემია. გლუტარილ-CoA დეჰიდროგენაზას დისფუნქცია იწვევს ტრიპტოფანის, ჰიდროქსილიზინის და ლიზინის მეტაბოლიზმის მოშლას, რისი შედეგიცაა შარდში გლუტარული მჟავას მეტაბოლიტების მომატება. ეს არის ცერებრული ორგანული აციდოპათია და უპირატესად ნევროლოგიური სიმპტომებით ვლინდება: მაკროცეფალია, სუბარაქნოიდული სივრცეების გაფართოება, პროგრესირებადი დისტონია და ათეტოზი ზოლიანი სხეულის დაზიანების გამო. გულყრები ვლინდება მწვავე ენცეფალოპათიური მდგომარეობის დროს და შეიძლება იყოს დაავადების პირველი ნიშანი. ეეგ-ზე ვლინდება ფონური აქტივობის შენელება, გენერალიზებული პიკი-ნელი ტალღა და მულტიფოკალური განტვირთვები. დაბალცილოვანი დიეტით მკურნალობა (განსაკუთრებით ლიზინის და ტრიფტოფანის შეზღუდვა), კარნიტინით შევსება და მწვავე სიტუაციაში სათანადო გადაუდებელი დახმარების აღმოჩენა დაავადების გამოსავლის მნიშვნელოვნად გაუმჯობესების საშუალებას იძლება. ანტიკონვულსანტებიდან თავი უნდა ავარიდოთ ვალპროის მჟავას გამოყენებას, ვინაიდან იწვევს აცეტილ CoA/CoA შეფარდების დარღვევას და აუარესებს მეტაბოლურ დისბალანსს.
- 3-მეთილგლუტაკონური აციდურია. ამ დაავადების 5 ქვეტიპი არსებობს. ყველა მათგანი ცერებრული ორგანული აციდოპათიაა, რაც განპირობებულია ამინომჟავა ლეიცინის კატაბოლიზმის დარღვევით. ყველა ტიპის შემთხვევაში ცენტრალური ნიშნებია ნევროლოგიური და განვითარების დარღვევის სიმპტომები. გულყრები უფრო მეტად ახასიათებს პირველ ქვეტიპს. I ტიპის მქონე პაციენტებს შესაძლოა გამოუვლიდეთ ლეიკოენცეფალოპათია და ეპილეფსიური ენცეფალოპათია ფსიქოზით და დეპრესიით, ასევე ატაქსია, ოპტიკური ატროფია, ნეიროსენსორული სიყრუე. ამ ნიშნებს ხშირად ახლავს კარდიომიოპათია, ღვიძლის ფუნქციის და პანკრეასის ეგზოკრინული ფუნქციის მოშლა, ძვლის ტვინის დისფუნქცია. ეეგ-ზე ვლინდება დიფუზური შენელება და მრტ-ზე დამახასიათებელია თავის ტვინის თეთრი ნივთიერების დაზიანება, ჩვეულებრივ სუპრატენტორიულად.
- კანავანის დაავადება პირველადად დემიელინიზაციური დაავადებაა. ფიქრობენ, რომ გამოწვეულია ტვინში აცეტატის ნაკლებობით, რაც განპირობებულია N-აცეტილ ასპარტული მჟავას კატაბოლიზმის დეფექტით. N-აცეტილ ასპარტული მჟავას დაგროვება იწვევს ტვინის შეშუპებას და ნევროლოგიურ დარღვევებს. კანავანის დაავადება ვლინდება პროგრესული ეპილეფსიური ენცეფალოპათიით, განვითარების შეფერხებით, მაკროცეფალიით, ლეიკოდისტროფიით და ოპტიკური ატროფიით. გულყრები ხშირად იწყება სიცოცხლის მეორე წელს და მკურნალობა როგორც წესი სიმპტომურია.
- D- და L-2-ჰიდროქსიგლუტარული აციდურია.
D-2-ჰიდროქსიგლუტარული აციდურია გამაჰიდროქსიბუტირატის მეტაბოლიზმში მონაწილე ფერმენტების (D-2-ჰიდროგლუტარული დეჰიდროგენეზა ან ჰიდროქსიაციდ-ოქსომჟავას ტრანსჰიდროგენაზა) ფუნქციის დაკარგვის შედეგია. დაავადების გამოვლინება სხვადასხვანაირია: მძიმე შემთხვევაში ვლინდება ახალშობილობის პერიოდში ენცეფალოპათიით, რეზისტენტული გულყრებით და კარდიომიოპათიით. გულყრები თითქმის ყველა შემთხვევაში ვლინდება. მრტ ნიშნები შეიძლება იყოს ბაზალური განგლიების და დიენცეფალონის მიდამოში სიგნალის ცვლილება, კორძიანი სხეულის აგენეზია.
L-2-ჰიდროქსიგლუტარული აციდურია ალფაკეტოგლუტარატის სინთეზის დარღვევის შედეგია. ვლინდება ნეიროგანვითარების შეფერხებით, გენერალიზებული გულყრებით და პროგრესირებადი ატაქსიით. ეეგ-ზე შეიძლება გამოვლინდეს მულტიფოკალური პიკი-ნელი ტალღა განტვირთვები და აღმოცენება-ჩაქრობის ფენომენი. დამახასიათებელი მრტ ნიშნებია ნათხემის ატროფია, სუბკორტიკული თეთრი ნივთიერების დაზიანება და T2 რეჟიმში სიმეტრიულად ჰიპერინტენსიური ნათხემის დაკბილულ ბირთვი, მკრთალ ბირთვი და თალამუსი.
- ფუმარული აციდურია ვითარდება ფუმარატის მალატად გარდაქმნის დარღვევის გამო. დაავადების გამოხატული ნიშანი არის გულყრები. პრენატალურად დაავადებას ახასიათებს პოლიჰიდრამნიონი და თავის ტვინის პარკუჭების გადიდება. შეიძლება გამოვლინდეს ჩვილობის ან ადრეული ბავშვობის პერიოდში ეპილეფსიით, ნეიროგანვითარების მნიშვნელოვანი შეფერხებით, მარკოცეფალიით, ოპისტოტონუსით და მხედველობის დაკარგვით. ხშირად ვითარდება ეპილეფსიური სტატუსი. ნეიროვიზუალიზაციით ვლინდება დიფუზური პოლიმიკროგირია, თეთრი ნივთიერების შემცირება, დიდი პარკუჭები და ღია ოპერკულური ზონა.
- ნეკერჩხლის სიროფის დაავადება და დიჰიდროლიპოამიდ დეჰიდროგენაზას დეფიციტი.
განშტოებულ ჯაჭვიანი 2-კეტო დეჰიდროგენაზას დეფიციტი იწვევს განშტოებულ ჯაჭვიანი ამინომჟავების (ლეიცინი, იზოლეიცინი, ვალინი) დეგრადაციის დარღვევას და ტოქსიური მეტაბოლიტების დაგროვებას. ნევროლოგიური სიმპტომებია თავის ტვინის შეშუპება, გულყრები, ლეთარგია, ღებინება და „ველოსიპედისებური“ მოძრაობები, რომლებიც ვლინდება ჩვილობაში. გულყრები დაკავშირებულია თავის ტვინის შეშუპებასთან და ჰიპერგლიცინემიასთან. ეს სიმპტომები შეიძლება პროგრესირებდეს და გამოიწვიოს კომა და სიკვდილი. ეეგ-ზე ვლინდება დამახასიათებელი, ე.წ. „სავარცხლისებური“ რითმი. მკურნალობა მიმართულია სისხლში ლეიცინის შემცირებისკენ, რისთვისაც გამოიყენება დიალიზი ან სპეციფიური კვების საშუალებით კატაბოლიზმის შეცვლა.
დიჰიდროლიპოამიდ დეჰიდროგენაზას ნაკლებობას ხშირად უწოდებენ ნეკერჩხლის სიროფის დაავადების მესამე ტიპს. განპირობებულია განშტოებულ ჯაჭვიანი 2-კეტო დეჰიდროგენაზას სუბერთეულის დეფექტით. დაავადება იწვევს მეტაბოლურ აციდოზს და ნევროლოგიურ დაზიანებებს. პრეზენტაცია შეიძლება იყოს ჰიპოგლიკემია, კეტონური სხეულების არ არსებობა, ღვიძლის ტრანსამინაზების მატება და გულყრები. ადრეულ ასაკში დაავადება ხშირად ლეტალურია.