მეთილმალონური აციდემია
მეთილმალონური აციდემია მიეკუთვნება ამინომჟავების მეტაბოლიზმის გენეტიკური დარღვევების ჯგუფს, მას ორგანულ აციდემიას ან აციდურიასაც უწოდებენ.
მეთილმალონური აციდემია (MMA) თანდაყოლილი მეტაბოლური დარღვევების ჰეტეროგენული ჯგუფია, რომელთაც ახასიათებთ მეთილმალონის მჟავის დაგროვება ორგანიზმის ბიოლოგიურ სითხეებსა და ქსოვილებში. მეთილმალონური აციდემია აუტოსომურ-რეცესიული დაავადებაა და განპირობებულია ფერმენტის მეთილმალონილ-CoA მუტაზას დეფექტით ან კოფაქტორის – ადენოზილ კობალამინის (AdoCbl), იგივე B12 ვიტამინის მეტაბოლიზმის დარღვევით.
ფერმენტი მეთილმალონილ-CoA მუტაზა კოდირდება MUT გენით, ჩართულია ამინომჟავების – ვალინის, იზოლეიცინის, მეთიონინისა და თრეონინის მეტაბოლიზმში, კონკრეტულად, მონაწილეობს მეთილმალონილ-CoA-ს სუქცინილ-CoA-დ გარდაქმნის პროცესში. მეთილმალონური აციდემიების 60 % განპირობებულია მუტაციებით MUT გენში, რაც იწვევს ფერმენტის სრულ არარსებობას (mut0) ან ფერმენტის მოქმედების დაქვეითებას (mut-).
მეთილმალონური აციდემიების მეორე ჯგუფი მეთილმალონილ-კონეზიმ-A მუტაზას აქტივაციისთვის საჭირო კოფაქტორის – ადენოზილ კობალამინის (AdoCbl) მეტაბოლიზმის დარღვევითაა განპირობებული (cblA, cblB, cblH; cblC, cblD, cblE, cblF, cblG, cblJ). კოფაქტორის მეტაბოლიზმის დეფექტებმა შესაძლოა გამოიწვიოს იზოლირებული მეთილმალონური აციდემია ან კომბინირებული მეთილმალონური აციდემია და ჰომოცისტინურია.
იზოლირებული მეთილმალონური აციდემიებიდან განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია კობალამინ A (cblA) და კობალამინ B (cblB)-ს დეფიციტი. აღნიშნულთაგან პირველი განპირობებულია MMAA გენის და მეორე – MMAB გენის მუტაციით. კოფაქტორების დეფიციტი, თავის მხრივ, განაპირობებს ფერმენტ მეთილმალონილ-CoA მუტაზას დაქვეითებულ აქტივობას და შედეგად მეთილმალონის აციდემიას. MMAA გენის მუტაცია აღნიშნული დაავადების მქონე პაციენტრების 25% -ში გვხვდება, MMAB გენის მუტაცია – 12 %-ში.
მეთილმალონური აციდემია იშვიათი დაავადებაა გავრცელებით 1:50 000 – 1:100 000 დაბადებულზე.
დაავადების mut0 ფორმა ყველაზე მძიმე მიმდინარეობით ხასიათდება, რადგან ფერმენტი მეთილმალონილ–CoA მუტაზა სრულიად არ მუშაობს. mut- ფორმა შედარებით იშვიათია და ნაკლებად მძიმე მიმდინარეობით ხასიათდება, რამდენადაც ფერმენტის აქტივობა მცირედით მაინც არის შენარჩუნებული.
მეთილმალონური აციდემიის კლინიკური ნიშნები და გამოვლინებები არასპეციფიურია, შესაძლოა იყოს მწვავე ან ქრონიკული და გამოვლინდეს ნებისმიერ ასაკში.
პაციენტების უმრავლესობას სიმპტომები უვლინდებათ ახალშობილობის ან ჩვილობის პერიოდში. ახალშობილები დაბადებისას სრულიად ჯანმრთელები არიან და დაბადებიდან რამდენიმე დღეში უვლინდებათ ზოგადი მდგომარეობის მწვავე გაუარესება, ღებინება, დეჰიდრატაცია, კვების პრობლემები, წონის კარგვა, ჰიპო- ან ჰიპერტონუსი, ტირილი, ჭირვეულობა, პროგრესული ლეთარგია კომამდე და გულყრები. ლაბორატორიული მაჩვენებლებიდან ვლინდება მწვავე ან მუდვიმი მეტაბოლური აციდოზი, კეტოზი, ანიონური ნაპრალის მომატება, ჰიპერამონემია.
რამდენადაც ახალშობილებში კლინიკური გამოვლინებები არასპეციფიურია, ახალშობილთა კლინიკური დისტრესის ან სეფსისის დიფერენციალურ დიაგნოზში აუცილებლად უნდა გავითვალისწინოთ ორგანული აციდოპათიები, მათ შორის მეთილმალონური აციდემია.
ჩვილებსა და უფრო მოზრდილ ბავშვებში მეთილმალონური აციდემია შესაძლოა გამოვლინდეს ძალიან მრავალმხრივი სიმპტომებით. დამახასიათებელია მეტაბოლური კრიზები, რომლებიც ხშირ შემთხვევაში თან ახლავს სხვადასხვა კატაბოლურ სტრესს (ცხელება, ვირუსული ინფექცია) ან ცილებით გადატვირთვას. სიმპტომები მოიცავს ღებინებას, ტაქიპნოეს, გულყრებს, მეტაბოლურ კეტოაციდოზს, ჰიპო ან ჰიპერგლიკემიას, პანციტოპენიას, ჰიპერამონემიას, ლეთარგიას, პროგრესულ მიოპათიას, თრომბოზებს. დაავადების მოგვიანებითი გამოვლინებებიდან ასევე აღსანიშნავია განვითარების შეფერხება, აუტისტური სპექტრის აშლილობა, ჰიპოტონია, მოძრაობის დარღვევები, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა, ჰეპატოსპლენომეგალია, ოპტიკური ნეიროპათია, სმენის დაქვეითება, ნეიროფსიქიატრიული გამოვლინებები, კარდიოარითმიები, კარდიომიოპათია, პანკრეატიტი, ინსულტი.
მეთილმალონური აციდემიის კლინიკური ნიშნები ძალიან ჰგავს სხვა ბევრი არამეტაბოლური დაავადების გამოვლინებებს, განსაკუთრებით ხშირია კუჭნაწლავის, ნერვული სისტემის, ჰემატოლოგიური, გულის, თირკმლის გამოვლინებები, რის გამოც მეთილმალონური აციდემია დიაგნოსტირების გარეშე რჩება.
მეთილმალონური აციდემია შესაძლოა გამოიწვიოს B12 ვიტამინის ან კობალამინის დიეტურმა დეფიციტმა, მაგალითად ვეგეტარიანელებში. B12 ვიტამინის დეფიციტი ასევე შეიძლება გამოიწვიოს ვიტამინის შეწოვის დარღვევებმა ნაწლავური პრობლემების გამო. გარდამავალი მეთილმალონური აციდემია B12 ვიტამინის ნაკლებობის გამო შესაძლოა აღინიშნოს ახალშობილებში დედის კობალამინის დეფიციტის გამო (კობალამინის დეფიციტის ვერტიკალური ტრანსმისია).
მეთილმალონური აციდემიის ადრეული დიაგნოსტირება ძალიან მნიშვნელოვანია, ამიტომ მეთილმალონური აციდემია ბევრ ქვეყანაში შეტანილია ახალშობილთა სკრინინგში. ახალშობილის ქუსლიდან აღებულ სისხლის წვეთში ისაზღვრება აცილკარნიტინის პროფილი, რომელში C3 აცილკარნიტინის მომატება მიუთითებს მეთილმალონური აციდემიის არსებობაზე. დიაგნოზის დასადასტურებლად საჭიროა კონფირმატორული ტესტების ჩატარება.
მეთილმალონური აციდემიაზე უნდა ვიფიქროთ ნებისმიერ ახალშიბილსა და ბავშვში, რომელსაც აღენიშნება:
- მეტაბოლური აციდოზი (მომატებული ანიონური ნაპრალით)
- ჰიპერლაქტატემია
- ჰიპერამონემია
- ლეიკოპენია, თრომბოციტოპენია, ანემია
და/ან
- შარდში კეტონური სხეულები
აღნიშნული ლაბორატორიული მაჩვებელები სასურველია განისაზღვროს ნემისმიერ კრიტიკულად მძიმე პაციენტთან, ყველა აუხსნელ შემთხვევაში, ასევე, განსაკუთრებით ახალშობილთა სეფსისის შემთხვევაში.
მეთილმალონური აციდემიის სპეციფიურ ლაბორატორიულ გამოკვლევებს წარმოადგენს პლაზმაში ამინომჟავების, საერთო ჰომოცისტეინის, აცილკარნიტინის პროფილის და შარდში ორგანული მჟავების განსაზღვრა.
მეთილმალონური აციდემიის ბიოქიმიური მარკერებია შარდში მეთილმალონის მჟავას, მეთილციტრატის, პროპიონის მჟავის და 3-ჰიდროქსიპროპიონატის მომატება ხოლო სისხლში ამიაკის, მეთილმალონის, პროპიონის მჟავას და გლიცინის მომატებული დონე.
სისხლის საერთო ანალიზით შეიძლება გამოვლინდეს – ნეიტროპენია, ანემია, თრომბოციტოპენია (პანციტოპენია), რაც ტოქსიური მეტაბოლიტების მიერ ჰემატოპოეზის პროცესის დათრგუნვის შედეგია.
დიაგნოზის დასადასტურებლად შესაძლოა ჩატარდეს ფერმენტული ანალიზი – ფიბრობლასტებში ფერმენტის აქტივობის განსაზღვრა. დიაგნოზის დადასტურებისთვის ყველაზე რელევანტური მეთოდია გენეტიკური ანალიზი – გენების სექვენირება.
მეთილმალონური აციდემიის მკურნალობა მოიცავს მწვავე მართვას ექიმ მეტაბოლისტის მეთვალყურეობით გადაუდებელი დახმარების პროტოკოლის მიხედვით, რაც გულისხმობს ცილების შეზღუდვას (მაქსიმუმ 24-48 სთ), რეჰიდრატაციას, ინტრავენურად გლუკოზის ინფუზიას კატაბოლიზმის შეჩერების მიზნით, ამიაკის დონის მონიტორინგს/ჰიპერამონემიის მართვას, კარნიტინისა და B12 ვიტამინის (უმჯობესია ჰიდროქსიკობალამინი) ჩართვას.
ხანგრძლივი მართვა მოიცავს დიეტოთერაპიას – ასაკის, წონის, მეტაბოლური სტატუსისა და დაავადების სიმძიმის გათვალისწინებით ცილა-შეზღუდული დიეტა და სპეციფიურ ამინომჟავურ ნარევები (რომლებიც არ შეიცავს ან ძალიან მცირე რაოდენობით შეიცავს ვალინს, იზოლეიცინს, მეთიონინსა და თრეონინს). B12 ვიტამინის (ჰიდროქსიკობალამინი) ხანგრძლივად ჩართვას B12 ვიტამინ დეფიციტური მეთილმალონური აციდემიის შემთხვევაში, L-კარნიტინის, მინერალებისა და ვიტამინების დამატება, ზოგ შემთხვევაში მეტრონიდაზოლის ჩართვა ნაწლავური ანაერობული ბაქტერიების მიერ პროპიონილ კონეზიმ-A-ს პროდუქციის შემცირების მიზნით.
პაცინეტისა და ოჯახის წევრების ინფორმირებულობა დაავადების დეტალებისა და სახლში მეტაბოლური კრიზების მართვის პროტოკოლის გაცნობის მიზნით.
ძალიან მნიშვნელოვანია სხვადასხვა ქირურგიული ჩარევების, ანესთეზიის ან რაიმე სტრესის დროს მეტაბოლური დეკომპენსაციის თავიდან ასაცილებლად სპეციფიური პროტოკოლების პირობების დაცვა კატაბოლიზმის მინიმალიზაციის და ორგანიზმის შესაბამისი კალორიებით უზრუნველყოფის მიზნით.
მეთილმალონური აციდემიის მქონე პაციენტებში მაქსიმალური სიფრთხილით უნდა დაინიშნოს წამლები, რომლებიც შეიცავს პროპიონატს, ვალრპროის მჟავას, პივალის მჟავას და ნეფროტოქსიურია.
მეთილმალონური აციდემიის მქონე პაციენტებს სჭირდებათ მუდმივი მონიტორინგი ექიმ-მეტაბოლისტისა და მულტიდისციპლინარული გუნდის (ნევროლოგი, პედიატრი, ოჯახის ექიმი, კარდიოლოგი, ნეფროლოგი, ფსიქიატრი, ნუტრიციოლოგი) მიერ. რეგულარულად უნდა ფასდებოდეს პაციენტის კლინიკური, ნუტრიციული სტატუსი, ბიოქიმიური მაჩვენებლები, ნეიროგანვითარება და ფსიქოემოციური სტატუსი.